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Ich willige ein in die Verarbeitung und wissenschaftliche Nutzung der Patientendaten meines Kindes, die im Rahmen früherer Behandlungen erhoben wurden, wie in Punkt 1.1 bis 1.3 der Einwilligungserklärung und Punkt 1 der Elterninformation beschrieben.
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Meine Einwilligung umfasst auch die Übermittlung der Patientendaten meines Kindes in Länder, bei denen von der Europäischen Kommission kein angemessenes Datenschutzniveau festgestellt wurde. Über die möglichen Risiken einer solchen Übermittlung bin ich aufgeklärt worden (Punkt 1.3 in der Elterninformation)
Ich willige ein, dass ich von [der/dem Name der behandelnden Einrichtung] wieder kontaktiert werden darf, um über medizinische Zusatzbefunde informiert zu werden (siehe Punkt 4.2 der Elterninformation).
Ich oder mein Kind können die Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen bei [der/dem Name der behandelnden Einrichtung] vollständig oder in Teilen widerrufen, ohne dass mir oder meinem Kind ir-gendwelche Nachteile entstehen.
Beim Widerruf werden [falls zutreffend: die für die Forschung verbliebenen Bioproben vernichtet und] die auf Grundlage dieser Einwilligung gespeicherten Daten gelöscht oder anonymisiert, sofern dies ge-setzlich zulässig ist. Patientendaten aus bereits durchgeführten Analysen können nicht mehr entfernt werden (Punkt 6 der Elterninformation).
Ich wurde über die Nutzung der Patientendaten [falls zutreffend: und Krankenkassendaten][falls zutreffend: und Bioproben] meines Kindes sowie die damit verbundenen Risiken informiert und erteile im vorgenannten Rahmen meine Einwilligung. Ich hatte ausreichend Bedenkzeit und alle meine Fragen wurden zufriedenstellend beantwortet.
Ich wurde darüber informiert, dass ich ein Exemplar der Elterninformation und eine Kopie der unterschriebenen Einwilligungserklärung erhalten werde.
Sofern zwei Personen sorgeberechtigt sind, ist die Einwilligung von beiden Sorgeberechtigten erforderlich.
Ich willige ein in die Erhebung, Verarbeitung, Speicherung und wissenschaftliche Nutzung der Patientendaten meines Kindes wie in Punkt 1.1 bis 1.3 der Einwilligungserklärung und Punkt 1 der Elterninformation beschrieben.
2. Übertragung und wissenschaftliche Nutzung von Krankenkassendaten meines Kindes
Hiermit ermächtige ich die Krankenkasse meines Kindes auf Anforderung durch [zuständige Stelle] Daten über von meinem Kind in Anspruch genommene ärztliche Leistungen in der ambulanten Versorgung und bei stationären Aufenthalten, über verordnete Heil- und Hilfsmittel sowie Arzneimittel und Angaben zum Bereich Pflege an [Name der behandelnden Einrichtung] so wie in der Elterninformation beschrieben, zu übermitteln, und zwar:
2.1
Einmalig rückwirkend für die Daten der vergangenen 5 Kalenderjahre. Mit der dafür nötigen Übermittlung der Krankenversicherungs-Nummer meines Kindes an [zuständige Stelle] bin ich einverstanden
3. Gewinnung, Lagerung und wissenschaftliche Nutzung der Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten) meines Kindes, wie in der Elterninformation beschrieben; dies umfasst
3.1
die Lagerung und Verarbeitung der Bioproben meines Kindes in [der/dem Träger der Biobank(en) bzw. Archive] für medizinische Forschungszwecke ausschließlich wie in der Elterninformation beschrieben und mit getrennter Verwaltung des Namens und anderer direkt identifizierender Daten (Codierung, siehe Punkte 3.1 bis 3.3).
3.2
die wissenschaftliche Analyse der codierten Bioproben von meinem Kind sowie deren Weitergabe und Nutzung durch Dritte z.B. Universitäten/Institute/forschende Unternehmen für genauer bestimmte und beantragte medizinische Forschungszwecke; dies kann auch eine Weitergabe für Forschungsprojekte im Ausland umfassen, wenn in diesen europäisches Datenschutzrecht gilt oder die Europäische Kom-mission ein angemessenes Datenschutzniveau bestätigt hat. An einem etwaigen kommerziellen Nutzen aus der Forschung werden ich oder mein Kind nicht beteiligt. Vor einer Weitergabe an Forscher außerhalb der behandelnden Einrichtung meines Kindes erfolgt zudem eine weitere Ersetzung des internen Kennzeichens durch eine neue Zeichenkombination.
Ebenso willige ich in die Möglichkeit einer Zusammenführung von Analyse-Daten der Bioproben meines Kindes mit Analyse-Daten in Datenbanken anderer Forschungspartner ein. Voraussetzung ist, dass ich und mein Kind dieser Nutzung bei den entsprechenden Forschungspartnern auch zugestimmt haben.
3.3
Das Eigentum an den Bioproben meines Kindes übertrage ich an [den/die/das Träger der Biobank(en) bzw. Archive]. Mein Recht, über die Verarbeitung der den Bioproben zu entnehmenden personenbezogenen Daten meines Kindes selbst zu bestimmen, bleibt von der Eigentumsübertragung unberührt (siehe Punkt 3.3 der Elterninformation).
Ich willige ein in die Gewinnung, Lagerung und wissenschaftliche Nutzung der Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten) meines Kindes, wie in Punkt 3.1 bis 3.3 der Einwilligungserklärung und Punkt 3 der Elterninformation beschrieben.
Ich willige ein, dass ich von [der/dem Name der behandelnden Einrichtung] erneut kontaktiert werden darf, um gegebenenfalls zusätzliche für wissenschaftliche Fragen relevante Informationen [falls zutreffend: oder Bioproben] meines Kindes zur Verfügung zu stellen, um über neue Forschungsvorhaben/Studien informiert zu werden, und/oder um meine Einwilligung in die Verknüpfung der Patientendaten meines Kindes mit medizinischen Informationen aus anderen Datenbanken einzuholen (siehe Punkt 4.1 der Elterninformation).
Meine Einwilligung in die Erhebung von Patientendaten [falls zutreffend: und Gewinnung von Bioproben] meines Kindes bei Aufenthalten [in der/im Name der behandelnden Einrichtung] gilt für einen Zeitraum von fünf Jahren ab meiner Einwilligungserklärung. Sollte mein Kind nach Ablauf von fünf Jahren wieder [in der/im Name der behandelnden Einrichtung] vorstellig werden, können ich und mein Kind erneut eine Einwilligung bzw. Zustimmung erteilen. Die Nutzung der von meinem Kind erhobenen Daten [falls zutreffend: und gewonnenen Bioproben] bleibt über diesen Zeitraum hinaus zulässig (Punkt 5 der Elterninformation). Dies geschieht solange, bis Ihr Kind volljährig geworden ist, und dann selbst über die Nutzung seiner Daten [falls zutreffend: und Bioproben] entscheiden kann.
","finalized":false},{"domainName":"MII","name":"MJSE BIOMAT Weitergabe ohne EU-DSGVO NIVEAU","label":"MJSE BIOMAT Weitergabe ohne EU-DSGVO NIVEAU","version":"1.0","text":"
Meine Einwilligung umfasst auch die Übermittlung der Bioproben meines Kindes in Länder, bei denen von der Europäischen Kommission kein angemessenes Datenschutzniveau festgestellt wurde. Über die möglichen Risiken einer solchen Weitergabe bin ich aufgeklärt worden (Punkt 1.3 in der Elterninformation).
Für Daten ab dem Datum meiner Unterschrift über einen Zeitraum von 5 Jahren. Mit der dafür nötigen Übermittlung der Krankenversicherungs-Nummer meines Kindes an [zuständige Stelle] bin ich einverstanden
Ich willige ein in die Verarbeitung und wissenschaftliche Nutzung der Bioproben meines Kindes, die im Rahmen früherer Behandlungen gewonnen wurden, wie in Punkt 3.1 bis 3.3 der Einwilligungserklärung und Punkt 3 der Elterninformation beschrieben.
Falls zutreffend: Meine Einwilligung umfasst auch die Entnahme geringer zusätzlicher Mengen von Bioproben bei einer sowieso stattfindenden Routine-Blutentnahme oder –Punktion meines Kindes in den unter Punkt 3.2. der Elterninformation beschriebenen Grenzen.
Ich habe die Patienteninformation gelesen und alle meine Fragen dazu wurden ausreichend beantwortet.
Mir ist klar, dass ich jederzeit sagen kann, dass ich nicht mehr teilnehmen möchte, ohne dass mir oder meinen Eltern dadurch irgendwelche Nachteile entstehen.
4. Ich stimme zu, dass meine Bioproben zu medizinischen Forschungszwecken gelagert und genutzt werden dürfen.
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7. Ich stimme zu, dass ich kontaktiert werden darf, um zu neuen Studien eingeladen zu werden.
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6. Ich stimme zu, dass meine Bioproben an Länder außerhalb der Europäischen Union weitergegeben werden dürfen, auch wenn diese Länder kein angemessenes Datenschutzniveau haben.
3. Ich stimme zu, dass meine Krankenkassendaten zu medizinischen Forschungszwecken an Forscher weitergegeben und wissenschaftlich genutzt werden dürfen.
5. Ich stimme zu, dass kleine Mengen zusätzliche Bioproben (z.B. Blut) innerhalb der erlaubten Grenzen abgenommen werden darf, allerdings nur, wenn für meine Behandlung sowieso Bioproben gewonnen werden müssen. Dafür wird kein zusätzlicher Nadelstich nötig sein.
Der Jugendliche wurde von mir im Rahmen eines Gesprächs über das Ziel und den Ablauf der Studie sowie über die Risiken aufgeklärt. Ein Exemplar der Patienteninformation und der Zustimmungserklärung habe ich dem Jugendlichen ausgehändigt.
","finalized":false},{"domainName":"MII","name":"MJ12-17_PATDAT_Weitergabe_ohne_EU-DSGVO_Niveau","label":"MJ12-17 PATDAT Weitergabe ohne EU-DSGVO Niveau","version":"1.0","text":"
2. Ich stimme zu, dass meine Patientendaten an Länder außerhalb der Europäischen Union weitergegeben werden dürfen, auch wenn diese Länder kein angemessenes Datenschutzniveau haben.
Eine Kopie der Patienteninformation und der unterschriebenen Zustimmungserklärung werde ich erhalten. Das Original verbleibt bei [der/dem für die Aufbewahrung von Einwilligungserklärungen zuständige Einrichtung].
2. Ich bin einverstanden, dass meine Proben aufgehoben und an Forscher weitergegeben werden dürfen.
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Angaben der aufklärenden Person
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Das Kind wurde von mir im Rahmen eines Gesprächs über das Ziel und den Ablauf der Studie sowie über die Risiken aufgeklärt. Ein Exemplar der Patienteninformation und der Zustimmungserklärung wird dem Kind ausgehändigt.
Sofern das Kind nicht selbst unterschrieben hat:
Ich habe mich von der Zustimmung des Kindes überzeugt und den Willen des Kindes
1. Ich bin einverstanden, dass Forscher meine Daten bekommen.
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Einwilligungserklärung – Eltern/Sorgeberechtigte
","comment":"Umsetzung MII Broad Consent Eltern/Sorgeberechtigte: Stand 23.11.2022, Version 1.1 basierend auf v1.7.2, TFCU Version, Default Consent Policies","header":"
Einwilligung in die Nutzung von Patientendaten [falls zutreffend: und Krankenkassendaten][falls zutreffend: und Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten)] für medizinische Forschungszwecke
1. Erhebung, Verarbeitung und wissenschaftliche Nutzung der Patientendaten meines Kindes, wie in der Elterninformation beschrieben; dies umfasst
1.1
die Verarbeitung und Nutzung der Patientendaten meines Kindes für die medizinische Forschung aus-schließlich wie in der Information beschrieben und mit getrennter Verwaltung des Namens und anderer direkt identifizierender Daten (Codierung). Unter der Adresse www.medizininformatik-initiative.de/datennutzung kann ich mich für einen E-Mail-Verteiler registrieren, der per E-Mail über alle neuen Studien, die mit Patientendaten durchgeführt werden, vor deren Durchführung informiert (siehe Punkte 1.1 bis und 1.3 der Elterninformation).
1.2
die wissenschaftliche Analyse und Nutzung der codierten Daten meines Kindes durch Dritte wie z.B. durch andere Universitäten/Institute/forschende Unternehmen; dies kann auch eine Weitergabe für Forschungsprojekte im Ausland umfassen, wenn in diesen europäisches Datenschutzrecht gilt oder die Europäische Kommission ein angemessenes Datenschutzniveau bestätigt hat. An einem etwaigen kommerziellen Nutzen aus der Forschung werden ich oder mein Kind nicht beteiligt. Vor einer Weitergabe an Forscher außerhalb meiner behandelnden Einrichtung erfolgt zudem eine weitere Ersetzung des internen Kennzeichens durch eine neue Zeichenkombination.
1.3
die Möglichkeit einer Zusammenführung der Patientendaten meines Kindes mit Daten in Datenbanken anderer Forschungspartner. Voraussetzung ist, dass ich dieser Nutzung bei den entsprechenden Forschungspartnern auch zugestimmt habe oder diese gesetzlich zulässig ist.
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Ich (aufklärende Person) habe das Aufklärungsgespräch geführt und die Einwilligung der Eltern/Sorgeberechtigten des minderjährigen Patienten eingeholt.
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Zustimmung - Patientin/Patient
","comment":"Umsetzung MII Broad Consent Jugendliche MJ 12-17, Stand 01.07.2025, Policy Fix \"weitere studien\"","header":"
Zustimmung zur Nutzung meiner Patientendaten [falls zutreffend: und Krankenkassendaten] und [falls zutreffend: und Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten)] für die medizinische Forschung
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Zustimmungserklärung - Patientin/Patient
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Zustimmung zur Nutzung meiner Patientendaten, [falls zutreffend: und Proben] für die medizinische Forschung
Bitte lies Dir Folgendes aufmerksam durch, kreuze Zutreffendes an und unterschreibe bei „Unterschrift des Patienten“, sofern Du einverstanden bist.