<text value="<div><br></div><div><strong>Komplette Löschung meiner Patientendaten, Krankenkassendaten und Biomaterialien (falls zutreffend)</strong></div><div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div>Hiermit widerrufe ich vollständig die von mir gegebene Einwilligung in die Nutzung bereits aus früheren Behandlungen vorhandener [<em style="color: red;">falls zutreffend:</em>, noch zu übermittelnder (retrospektiver),] sowie zukünftig erhobener <strong>Patienten[</strong><em style="color: red;">falls zutreffend:</em>- und <strong>Krankenkassen]daten</strong> (falls eingewilligt) für medizinische Forschungszwecke (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Alle Daten, die von mir in diesem Rahmen gespeichert wurden, sollen gelöscht werden.</div><div><br></div><div>[<em style="color: red;">Falls zutreffend:</em><span style="color: red;"> </span></div><div><br></div><div>Darüber hinaus widerrufe ich vollständig die von mir gegebene Einwilligung in die Nutzung vorhandener, noch zu übermittelnder (retrospektiver), sowie zukünftig zu entnehmender <strong>Biomaterialien</strong> (Gewebe und Körperflüssigkeiten) (falls zutreffend) für medizinische Forschungszwecke (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Alle Proben, die von mir in diesem Rahmen gelagert wurden, sollen vernichtet werden.</div><div><br></div><div><em style="color: red;">Ende Modul Biomaterialien</em>]</div><div><br></div><div>[<em style="color: red;">Falls zutreffend:</em><span style="color: red;"> </span></div><div><br></div><div>Zusätzlich widerrufe ich vollständig die von mir gegegebene Einwilligung zur Übermittlung meiner Patientendaten und (falls zutreffend) Biomaterialien in <strong>Länder ohne angemessenes Datenschutzniveau </strong>(Punkte [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkte [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation).</div><div><br></div><div><em style="color: red;">Ende Drittstaatenmodul</em>]</div><div style="text-align: justify;"><br></div><div style="text-align: justify;">Weiterhin widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur <strong>Rekontaktierung</strong>, um im Rahmen der MII künftig nicht mehr über <strong>Analyseergebnisse, die möglicherweise für meine Gesundheit relevant sind</strong> (<strong>medizinische Zusatzbefunde</strong>), zusätzliche wissenschaftliche Fragestellungen und neue Forschungsvorhaben/ Studien informiert zu werden (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Von Anfragen zur Verknüpfung meiner Patientendaten soll künftig abgesehen werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_retro_wissenschaftlich_nutzen_EU_DSGVO_konform;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_zusammenfuehren_Dritte;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_Eigentum_uebertragen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_Verknuepfung_Datenbanken;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_retro_Analysedaten_zusammenfuehren_Dritte;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_Zusatzbefund;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;IDAT_erheben;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> 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</strong><strong style="color: rgb(230,0,0);">[zuständige Stelle]</strong><strong> das Widerrufsformular, sowie die Dokumentation über die erfolgte Umsetzung des Widerrufs (Datenlöschung und Probenvernichtung).</strong></div>"/> <finalized value="false"/> </modulesConsentModule> <templatesConsentTemplate> <domainName value="MII"/> <Name value="Vollständiger Widerruf (kompatibel zu Patienteneinwilligung MII 1.7.2)"/> <Label value="Vollständiger Widerruf (kompatibel zu Patienteneinwilligung MII 1.7.2)"/> <version value="1.1.a"/> <type value="REVOCATION"/> <title value="<h2><strong>Vollständiger Widerruf </strong>der Einwilligung</h2>"/> <comment value="aktualisiert am 2024-09-19, Umsetzung des MII Mustertext Widerrufsformular „Vollständiger Widerruf“ (Finale Version, Stand Mai_2024) als Gegenstück für MII BroadConsent 1.7.2"/> <header value="<h3 style="text-align: center;">in die Nutzung von Patientendaten [<span style="color: red;">falls zutreffend:</span>, Krankenkassendaten und Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten)] für medizinischen Forschungszwecke im Rahmen der Medizininformatik-Initiative (MII)</h3><div><br></div><div style="text-align: center;">Wenn Sie Ihre Einwilligungserklärung zur Nutzung von Patientendaten, Krankenkassendaten und Biomaterialien für medizinische Forschungszwecke in allen Punkten und somit vollständig widerrufen möchten, füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es unterschrieben an:</div><div style="text-align: center;"><br></div><div style="text-align: center;">[<span style="color: red;">A</span><em style="color: red;">dresse der zuständigen Stelle</em>]</div><div style="text-align: center;">E-Mail: [<em style="color: red;">Mailadresse der zuständigen Stelle</em>]</div><div style="text-align: center;">Telefon und Fax: [<em style="color: red;">Telefon und Fax der zuständigen Stelle</em>]</div><div style="text-align: center;"> </div><div style="text-align: center;"> Alternativ können Sie Ihren Widerruf auch formlos per E-Mail [<em style="color: red;">falls zutreffend:</em> und Post oder via Telefon] an die [<span style="color: red;">zuständige Stelle</span>] richten.</div>"/> <externProperties value="study=mii;optional=false;orderNr=1;fhirPolicyValueSet=urn:oid:2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.3;fhirAnswerCodeSystem=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2;fhirAnswerValueSet=https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ValueSet/MiiConsentAnswerValueSet;fhirAnswerCodeYes=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2.1;fhirAnswerCodeNo=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2.2;fhirAnswerCodeUnknown=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2.3;fhirAnswerDisplayYes=gültig;fhirAnswerDisplayNo=ungültig;fhirAnswerDisplayUnknown=unbekannt;fhirPolicyUri=urn:oid:2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.2.2722;fhirConsentCategory=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.2.184"/> <modulesAssignedConsentModule> <mandatory value="false"/> <moduleKey value="MII;Widerrufsintro_vollstaendig;1.2"/> <orderNumber value="0"/> </modulesAssignedConsentModule> 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