<text value="<div>Möglichkeiten, Ihre Einwilligungserklärung zu widerrufen:</div><div><br></div><div><strong>Erneute Kontaktaufnahme</strong></div><div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Informationen zu wissenschaftlichen Fragen und neuen Studien</strong></div><div style="text-align: justify;">Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur erneuten Kontaktaufnahme, um im Rahmen der MII künftig nicht mehr für Informationen zu wissenschaftlichen Fragen kontaktiert und über neue Forschungsvorhaben/Studien informiert zu werden (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Patienteninformation und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung). Von Anfragen zur Verknüpfung meiner Patientendaten soll künftig abgesehen werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_weitere_Studien;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_Verknuepfung_Datenbanken;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_weitere_Erhebung;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="BIOMAT_Erhebungsende"/> <label value="BIOMAT_Erhebungsende"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong style="color: black;">Wissenschaftliche Nutzung von <u>zukünftig</u> entnommenen Bioproben</strong></div><div>Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur wissenschaftlichen Nutzung meiner zukünftig im Behandlungskontext anfallenden Bioproben (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Bereits entnommene Bioproben dürfen im Gültigkeitszeitraum der Einwilligung für wissenschaftliche Forschungszwecke weiterhin gelagert und genutzt werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_erheben;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="Kontaktsperre_gesundheitsrelevante_Analyseergebnisse"/> <label value="Kontaktsperre_gesundheitsrelevante_Analyseergebnisse"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Informationen zu gesundheitsrelevanten Analyseergebnissen</strong></div><div>Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur Rekontaktierung, um im Rahmen der MII künftig nicht mehr über Analyseergebnisse, die möglicherweise für meine Gesundheit relevant sind (medizinische Zusatzbefunde) informiert zu werden (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Patienteninformation und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung). </div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_Ergebnisse_erheblicher_Bedeutung;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;Rekontaktierung_Zusatzbefund;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="KKDAT_retrospektiv_Uebertragungsende"/> <label value="KKDAT_retrospektiv_Uebertragungsende"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div style="text-align: justify;"><strong>Übertragung <u>bereits</u> angefallener Krankenkassendaten an die </strong>[<em style="color: red;">zuständige Stelle</em>]</div><div style="text-align: justify;">Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur (einmaligen) Übertragung meiner Krankenkassendaten der <strong>vergangenen 5 Kalenderjahre</strong> an die [<em style="color: rgb(230, 0, 0);">zuständige Stelle</em>] (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Die Verhinderung der Datenübertragung ist nur möglich, wenn diese noch nicht stattgefunden hat. Bereits übertragene Krankenkassendaten der vergangenen 5 Kalenderjahre dürfen weiterhin genutzt werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_KVNR_5J_retro_uebertragen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_5J_retro_uebertragen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="PATDAT_retrospektiv_Nutzungsende"/> <label value="PATDAT_retrospektiv_Nutzungsende"/> <version value="1.0"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Wissenschaftliche Nutzung von <u>bereits</u> erhobenen Patientendaten</strong></div><div>Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur wissenschaftlichen Nutzung meiner im Rahmen früherer Behandlungen erhobenen Patientendaten (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Bereits erhobene Daten von mir, die in diesem Rahmen gespeichert wurden, sollen gelöscht werden. Zukünftig erhobene Patientendaten dürfen allerdings für wissenschaftliche Forschungszwecke gespeichert und genutzt werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_retro_wissenschaftlich_nutzen_EU_DSGVO_konform;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_retro_zusammenfuehren_Dritte;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_retro_speichern_verarbeiten;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="KKDAT_prospektiv_Uebertragungsende"/> <label value="KKDAT_prospektiv_Uebertragungsende"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div><strong>Krankenkassendaten</strong></div><div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Übertragung von <u>zukünftig</u> anfallenden Krankenkassendaten an die [</strong><strong style="color: red;"><em>zuständige Stelle</em></strong><strong>]</strong></div><div><br></div><div>Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur Übertragung meiner zukünftig anfallenden Krankenkassendaten an die [<em style="color: red;">zuständige Stelle</em>] (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Bereits übertragene Krankenkassendaten dürfen weiterhin genutzt werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_KVNR_5J_pro_uebertragen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_5J_pro_uebertragen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="Widerrufsvermerk"/> <label value="Widerrufsvermerk"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="text-align: justify;"><strong>Um den Widerruf zu vermerken, verbleibt in der </strong><strong style="color: rgb(230,0,0);">[zuständige Stelle]</strong><strong> das Widerrufsformular, sowie die Dokumentation über die erfolgte Umsetzung des Widerrufs (Datenlöschung und Probenvernichtung).</strong></div>"/> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="BIOMAT_Drittstaatenweitergabeende"/> <label value="BIOMAT_Drittstaatenweitergabeende"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Weitergabe an Drittstaaten ohne angemessenes Datenschutzniveau</strong></div><div>Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur Weitergabe meiner Bioproben an Länder, bei denen von der Europäischen Kommission kein angemessenes Datenschutzniveau festgestellt wurde (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation).</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_bereitstellen_EU_DSGVO_nonkonform;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="PATDAT_Loeschung"/> <label value="PATDAT_Loeschung"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Komplette Löschung meiner Patientendaten</strong></div><div>Hiermit widerrufe ich vollständig die von mir gegebene Einwilligung in die Nutzung bereits aus früheren Behandlungen vorhandener sowie noch zu übermittelnder (retrospektiver) Patientendaten für medizinische Forschungszwecke (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Alle Daten von mir, die in diesem Rahmen gespeichert wurden, sollen gelöscht werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_wissenschaftlich_nutzen_EU_DSGVO_konform;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_speichern_verarbeiten;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;IDAT_bereitstellen_EU_DSGVO_konform;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;IDAT_speichern_verarbeiten;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;IDAT_zusammenfuehren_Dritte;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_zusammenfuehren_Dritte;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="BIOMAT_retrospektiv_Nutzungsende"/> <label value="BIOMAT_retrospektiv_Nutzungsende"/> <version value="1.0"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong style="color: black;">Wissenschaftliche Nutzung von <u>bereits</u> entnommenen Bioproben</strong></div><div style="text-align: justify;">Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur wissenschaftlichen Nutzung meiner im Rahmen früherer Behandlungen gewonnenen Bioproben (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em><em>] </em>der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Bereits entnommene Bioproben von mir, die in diesem Rahmen gelagert wurden, sollen vernichtet werden. Zukünftig entnommene Bioproben dürfen allerdings für wissenschaftliche Forschungszwecke gelagert und genutzt werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_retro_lagern_verarbeiten;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_retro_wissenschaftlich_nutzen_EU_DSGVO_konform;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_retro_Analysedaten_zusammenfuehren_Dritte;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="BIOMAT_Vernichtung"/> <label value="BIOMAT_Vernichtung"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div><strong style="color: black;">Komplette Vernichtung meiner Bioproben</strong></div><div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div>Hiermit widerrufe ich vollständig die von mir gegebene Einwilligung in die Nutzung meiner im Rahmen früherer Behandlungen gewonnener Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten) für medizinische Forschungszwecke (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Alle Proben, die von mir in diesem Rahmen gelagert wurden, sollen vernichtet werden. </div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_lagern_verarbeiten;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_Eigentum_uebertragen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_Analysedaten_zusammenfuehren_Dritte;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;BIOMAT_wissenschaftlich_nutzen_EU_DSGVO_konform;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="KKDAT_Loeschung"/> <label value="KKDAT_Loeschung"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Komplette Löschung meiner Krankenkassendaten</strong></div><div>Hiermit widerrufe ich vollständig die von mir gegebene Einwilligung in die Nutzung bereits vorhandener sowie noch abzurufender (retrospektiver) Krankenkassendaten für medizinische Forschungszwecke (Punkt<span style="color: red;"> </span>[<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Alle Krankenkassendaten, die von mir in diesem Rahmen gespeichert wurden, sollen gelöscht werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_5J_pro_speichern_verarbeiten;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_5J_pro_wissenschaftlich_nutzen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_5J_retro_speichern_verarbeiten;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;KKDAT_5J_retro_wissenschaftlich_nutzen;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <modulesConsentModule> <domainName value="MII"/> <name value="PATDAT_Erhebungsende"/> <label value="PATDAT_Erhebungsende"/> <version value="3.1"/> <text value="<div><br></div><div><strong>Patientendaten</strong></div><div><br></div><div style="background-color: rgb(217,217,217);border: 2.0px solid rgb(0,0,0);padding: 10.0px;"><div><strong>Wissenschaftliche Nutzung von <u>zukünftig</u> erhobenen Patientendaten </strong></div><div style="text-align: justify;">Hiermit widerrufe ich die von mir gegebene Einwilligung zur wissenschaftlichen Nutzung meiner zukünftig erhobenen Patientendaten (Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Einwilligungserklärung des Standortes</em>] der Einwilligungserklärung und Punkt [<em style="color: red;">entsprechende Nummer in der Patienteninformation des Standortes</em>] der Patienteninformation). Bereits erhobene Daten dürfen im Gültigkeitszeitraum der Einwilligung weiterhin für wissenschaftliche Forschungszwecke gespeichert und genutzt werden.</div></div>"/> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;IDAT_erheben;1.0"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <policiesAssignedConsentPolicy> <policyKey value="MII;MDAT_erheben;1.1"/> </policiesAssignedConsentPolicy> <finalized value="true"/> </modulesConsentModule> <templatesConsentTemplate> <domainName value="MII"/> <Name value="Teilwiderruf (kompatibel zu Patienteneinwilligung MII 1.7.2)"/> <Label value="Teilwiderruf (kompatibel zu Patienteneinwilligung MII 1.7.2)"/> <version value="1.1.a"/> <type value="REVOCATION"/> <title value="<h2 style="text-align: center;"><strong>Teilwiderruf</strong> zur Einwilligung</h2>"/> <comment value="erstellt am 2024-09-20, Umsetzung des MII Mustertext Widerrufsformular „Teil-Widerruf“ kompatibel zu 1.7.2 (Stand Mai_2024)"/> <header value="<h3 style="text-align: center;">in die Nutzung von Patientendaten [<span style="color: red;">falls zutreffend:</span>, Krankenkassendaten und Bioproben (Gewebe und Körperflüssigkeiten)] für medizinischen Forschungszwecke im Rahmen der Medizininformatik-Initiative (MII)</h3><div><br></div><div style="text-align: center;">Wenn Sie Ihre Einwilligungserklärung zur Nutzung von Patientendaten [<em style="color: red;">falls zutreffend</em>:, Krankenkassendaten und Bioproben] für medizinische Forschungszwecke in ausgewählten Punkte widerrufen möchten, füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es unterschrieben an:</div><div style="text-align: center;"><br></div><div style="text-align: center;">[<em style="color: red;">Adresse der zuständigen Stelle</em>]</div><div style="text-align: center;">E-Mail: [<em style="color: red;">Mailadresse der zuständigen Stelle</em>]</div><div style="text-align: center;">Telefon und Fax: [<em style="color: red;">Telefon und Fax der zuständigen Stelle</em>]</div><div style="text-align: center;"><br></div><div style="text-align: center;"><br></div><div style="text-align: center;">Alternativ können Sie Ihren Widerruf auch formlos per E-Mail [<em style="color: red;">falls zutreffend:</em> und Post oder via Telefon] an die [<span style="color: red;">zuständige Stelle</span>] richten.</div>"/> <externProperties value="study=mii;optional=false;orderNr=1;fhirPolicyValueSet=urn:oid:2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.3;fhirAnswerCodeSystem=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2;fhirAnswerValueSet=https://www.medizininformatik-initiative.de/fhir/ValueSet/MiiConsentAnswerValueSet;fhirAnswerCodeYes=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2.1;fhirAnswerCodeNo=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2.2;fhirAnswerCodeUnknown=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.5.2.3;fhirAnswerDisplayYes=gültig;fhirAnswerDisplayNo=ungültig;fhirAnswerDisplayUnknown=unbekannt;fhirPolicyUri=urn:oid:2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.2.2723;fhirConsentCategory=2.16.840.1.113883.3.1937.777.24.2.184"/> 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